現階段中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的一大重要方向是：以中醫(yī)藥學為主體，融合現代醫(yī)學研究成果與技術方法，創(chuàng)新中醫(yī)藥臨床診療模式，豐富中醫(yī)藥理論體系。然而，現代醫(yī)學背景下的中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工作還存在兩個關鍵問題需要解決，一為中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現代疾病臨床診療難以有機融合，二為中醫(yī)宏觀辨治思路與現代醫(yī)學微觀理化指標不能精準對接。據此，有研究團隊提出“兩個重構”理論框架，即“重構現代中醫(yī)診療體系”和“重構現代中醫(yī)本草體系”。
中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展中的關鍵問題
中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現代疾病臨床診療難以有機融合
辨證論治是中醫(yī)學的基本特點，要求醫(yī)者在充分獲取四診信息的基礎上，運用八綱、六經、衛(wèi)氣營血等經典辨證方法來構建疾病某一階段的“證”，進而確定治則治法并據此選方用藥。以辨證論治為核心的中醫(yī)疾病診療模式使中醫(yī)在調整患者整體功能狀態(tài)、改善臨床癥狀以及治療一些病因不明、難以診斷的疾病時具有顯著優(yōu)勢。但其突出的“刻下性”與“個體性”也在一定程度上限制了中醫(yī)學對疾病全周期發(fā)展規(guī)律的認識及群體化診治策略的制定。
目前中醫(yī)學對許多現代疾病的認識仍然不足，突出表現在中醫(yī)疾病命名方面規(guī)范性不夠。
臨床上，“病”“證”“癥”互相通用、混雜不清的情況較常見，如“咳嗽”“頭痛”既可以是癥狀又可以是病名，這也使得中醫(yī)病名與西醫(yī)病名之間難以實現直接對接，最后導致一個中醫(yī)病名可以對應多個西醫(yī)疾病、一個西醫(yī)疾病可隸屬多種中醫(yī)病名的情況。因此，對于接受傳統(tǒng)中醫(yī)辨病辨證診療體系教育的中醫(yī)從業(yè)者而言，面對現代醫(yī)學明確診斷的疾病，若不考慮西醫(yī)診斷，直接進行辨證論治，則只能著眼患者當下表現的癥狀，而忽視對疾病發(fā)展的動態(tài)把握和整體防治；或雖考慮西醫(yī)疾病診斷，在傳統(tǒng)中醫(yī)疾病認識體系中又難以找到能與現代疾病直接對應的中醫(yī)藥防治方法。為了解決這一問題，部分醫(yī)者選擇直接將西醫(yī)臨床診斷機械套用中醫(yī)病名，如將“糖尿病”等同于“消渴”，將“冠心病心絞痛”等同于“胸痹”，從而試圖將傳統(tǒng)病名下中醫(yī)藥防治相關疾病的思路與方法移植到所對應現代疾病的診療中，嘗試建立中西醫(yī)之間的對應渠道。但因為只是截取了現代疾病某一發(fā)展階段來進行中西醫(yī)的機械對應，尚不能完全體現出疾病的整體發(fā)展規(guī)律和防治思路，因而難以系統(tǒng)化地指導現代疾病的中醫(yī)治療。
因此，要想實現中醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展，使“古方”可以治“今病”，必須吸納現代醫(yī)學疾病認知，突破中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式的局限，運用中醫(yī)思維重新認識現代疾病并建立新的現代中醫(yī)診療體系。
中醫(yī)宏觀辨治思路與現代醫(yī)學微觀理化指標難以精準對接
整體觀是中醫(yī)理論的另一特點。一直以來，中醫(yī)學都強調將人體作為一個整體，利用藥物的偏性調整患者的偏態(tài)，通過調動人體的自調節(jié)、自修復、自平衡的能力，起到恢復機體正常生理功能的作用，此即“宏觀調態(tài)”。這一理念也是中醫(yī)辨治的優(yōu)勢所在。
隨著科學技術的發(fā)展，現代醫(yī)學對機體結構、功能和病理變化的認識已逐漸由宏觀走向微觀，影像、生化、免疫、病理等微觀指標逐漸替代宏觀的臨床癥狀，成為許多疾病診斷和療效判定的標準。單純從宏觀調態(tài)入手的中醫(yī)治療，往往不能對微觀指標起到直接調整的作用，這也導致臨床中醫(yī)生在治療一些早期以指標異常為突出表現的疾病或者面對疾病的典型病理指標時，存在臨床選方用藥沒有抓手，宏觀辨證難以精準起效的問題。對此，沈自尹教授首先提出了“微觀與宏觀辨證結合模式”，強調在臨床收集辨證素材的過程中引進現代科學技術，將現代醫(yī)學的理化檢查、超聲、影像等檢查結果作為辨證的依據，進而延伸傳統(tǒng)中醫(yī)四診的廣度和深度，進一步豐富了中醫(yī)辨證的內涵。
辨證論治的最終目的在于尋求與治療相對應的方藥。目前傳統(tǒng)中藥性味歸經、功效主治等認識仍然依托于宏觀的中醫(yī)辨證理論體系，以改善疾病的癥狀和證候為目標，難以適配微觀理化指標診療的臨床應用場景，傳統(tǒng)方藥與現代指標之間尚缺乏直接的藥理和藥效關系。故而需要重新構建現代中醫(yī)本草體系，探索中藥的微觀治療靶點，豐富傳統(tǒng)本草認知，以支持真正“宏觀與微觀”結合的“證-治-方-藥-效”一體化辨治。
如何實現“兩個重構”
一、重構現代中醫(yī)診療體系，突破傳統(tǒng)疾病認知
借鑒現代醫(yī)學疾病認知，全面把握疾病發(fā)展規(guī)律
突破中醫(yī)傳統(tǒng)疾病認識，需要借助先進的科學技術和研究手段。對于現代醫(yī)學研究較為深入和成熟的疾病，應充分借鑒吸納其臨床診斷方法與群體化研究成果，立足中醫(yī)思維方法，對疾病進行全程、全面的再認識，厘清疾病發(fā)展規(guī)律，深化中醫(yī)疾病認識，以彌補中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式的不足。
以糖尿病為例，古人觀察到此類患者以多食、多飲、多尿、消瘦癥狀為特點，因此命名為“消渴”。然而，一方面，存在“消渴”癥狀的疾病還有甲狀腺功能亢進、尿崩癥等，其治療方法與糖尿病截然不同；另一方面，現代糖尿病的診斷以血糖水平為準，診療手段的進步使現代糖尿病的確診時間較古代消渴大大提前。大樣本臨床流行病學調查數據已證實，糖尿病早中期患者多以實證表現的肥胖、超重為主，而消渴病機多強調“氣陰虧虛”，故以消渴論治糖尿病僅能覆蓋糖尿病中晚期的病機特點。同時，現代病理研究已充分表明，糖尿病自發(fā)病起即存在對血管、神經的損害，若不及時干預，久病入絡，絡損及脈，后期將出現糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病等多種神經血管并發(fā)癥，但目前中醫(yī)臨床仍主要將這一病變歸屬消渴之后的并病階段，使得中醫(yī)藥失去了早期干預的機會。因此，改變糖尿病與“消渴”直接對應的機械認識，借鑒現代醫(yī)學對糖尿病的認知，運用中醫(yī)思維，重新全面審視并把握糖尿病的中醫(yī)病變規(guī)律迫在眉睫。
繼承傳統(tǒng)中醫(yī)審病思維，充分突出宏觀調態(tài)優(yōu)勢
借鑒現代醫(yī)學研究成果，并不意味著拋棄中醫(yī)傳統(tǒng)思維方式；相反，更應該在充分挖掘經典古籍，傳承前人經驗的基礎上，守正創(chuàng)新，融匯新知，用中醫(yī)思維方式重新認識現代疾病并用中醫(yī)藥術語重新進行論述。如將傳染性非典型肺炎（SARS）命名為“肺毒疫”，將新型冠狀病毒感染（COVID-19）命名為“寒濕疫”，二者均屬烈性傳染病故以“疫”命名之，前者強調了病位和病機，后者則突出了病邪性質。 又如將糖尿病命名為“糖絡病”，“糖”即血糖升高，“絡”即絡脈損傷，強調了糖尿病中醫(yī)治療當全程貫穿降糖治絡的思想。由此可見，通過對現代疾病重新進行中醫(yī)命名，不僅可以使其中醫(yī)病機一目了然，同時也有助于臨床工作者把握疾病的中醫(yī)辨治要點。
此外，依據現代疾病病理演變規(guī)律對疾病重新進行中醫(yī)的“分類分期分證”也是重構中醫(yī)診療體系的重要途徑。所謂分類，即根據患者表現的不同臨床特點對疾病進行橫向的亞型區(qū)分，這種區(qū)分可能來源于現代的臨床認知，也可能啟發(fā)于古人的經驗總結，其最終目的是區(qū)別不同病理特點的患者，使治療更具有針對性；所謂分期，則是對疾病全程的不同階段從時間軸上縱向區(qū)分，通過抽提疾病發(fā)展各階段的中醫(yī)核心病機要素，實現對疾病時空變化規(guī)律的把握。分類分期后，患者所處的階段及病因、預后已經明確。以此為基礎，再進行各階段的分證施治，在發(fā)揮中醫(yī)宏觀調態(tài)優(yōu)勢的同時“先安未受邪之地”，實現對疾病下一步演變的預防。
如本團隊以《黃帝內經》脾癉、消癉作為理論依據，將“糖絡病”分為胖型（脾癉）和瘦型（消癉）兩類，并總結疾病核心病機演變規(guī)律，將糖尿病前期、早期、中期和并發(fā)癥期總結為郁、熱、虛、損四態(tài)，在“早期治絡、全程治絡”基礎上，分別總結各階段證候類型并予以辨證施治，以此為糖尿病重新構建了一套完整的符合中醫(yī)理論的診療體系，從橫向（分類、分證）和縱向（疾病發(fā)展時間軸）把握全局，實現對疾病的全面認識。
二、重構現代中醫(yī)本草體系，實現中醫(yī)精準打靶
吸納現代藥理研究成果，融匯中藥傳統(tǒng)功效認識
要提高中藥對微觀指標如臨床理化檢查、影像學檢查等的靶向性，需要尋找“標靶”藥，即可以針對性改善現代臨床指標的中藥，這樣的藥物功效認識，古籍難覓，唯向今求。新中國成立以來，我國組織開展了大量中藥藥理研究，并取得了令人矚目的成績，隨著青蒿素等中藥單體被提取和認知，許多中藥的現代藥理、藥效作用也逐漸明晰。這些現代藥理研究成果為尋找中醫(yī)臨床“標靶”藥奠定了良好基礎。
但中藥的使用首先應當在中醫(yī)理論指導下進行，因此重構現代中醫(yī)本草體系強調要將中藥藥理研究成果回歸中醫(yī)思維，整合中藥藥理靶點與中醫(yī)傳統(tǒng)藥性理論，豐富并完善中藥的現代認知，使本草同時擁有宏觀的藥性功效屬性與微觀的藥理靶點屬性（即態(tài)靶同調性），以便提高臨床選方用藥的靶向性和精準度，同時也有助于驗證中藥藥理研究成果的可靠性。例如現代藥理研究發(fā)現，桑葉、黃連、知母等中藥的主要成分均具有良好的降糖效果，其中桑葉取自樹梢，為輕清之品，具有疏散風熱、清肺潤燥、平抑肝陽等功效，恰合糖尿病“郁態(tài)”階段患者肝氣不疏、上焦郁熱的特點；黃連歸肝、胃、大腸經，可清熱燥濕、瀉火解毒，故尤適用于“熱態(tài)”階段辨證為肝胃郁熱、胃腸實熱、腸道濕熱證的患者；但若患者病程較長，進入糖尿病“虛態(tài)”階段，此時火熱耗傷津液，導致氣陰兩虛，臟腑經絡失于濡養(yǎng)，出現口渴多飲、多食、多尿的“三消”癥狀，則可選用知母、生地黃、天花粉等甘寒之品，在滋陰清熱的同時起到降糖止渴作用，如此便可實現中醫(yī)“態(tài)靶同調”的精準治療。
構建方藥量效理論框架，實現臨床藥物精準用量
王清任《醫(yī)林改錯》言：“藥味要緊，分量更要緊?！眲┝渴侵嗅t(yī)臨床在確定理、法、方、藥后影響療效的關鍵因素，但目前中醫(yī)方藥量效理論缺乏系統(tǒng)研究、內涵模糊，對臨床實踐的指導價值有限，也制約了方藥的有效開發(fā)及其產業(yè)化發(fā)展。因此除了藥物功效靶點的精準認知外，“量-效”研究也是重構本草體系過程中的一項重要課題，只有精準的方藥劑量才能帶來精準的療效。
在這一點上，古人實則已積累了上千年的用藥經驗，需要在文獻研究的基礎上，總結分析歷代中醫(yī)臨床用藥經驗，深入挖掘和考據經典方劑的臨床劑量范圍和劑量使用特點，并通過現代臨床研究手段，結合藥理、藥效學等現代研究技術，探索中藥最佳劑量范圍，闡釋中藥量效規(guī)律。
例如，本團隊系統(tǒng)考證了《傷寒論》本源劑量，確證了經方本源劑量為一兩等于13.8 g，并按此劑量分別選取具有代表性的“急、危、重、難”四大類疾病開展臨床研究。通過文獻考據、藥物實測、重量比例、煎煮提取和臨床有效性及安全性分析等方法，最終提出經方一兩在急危重難疾病中約折合9 g，而在普通疾病治療中可折合6 g，調理性或預防性用藥則可按3 g折算， 為中藥的臨床合理應用提供了依據。
結 語
受時代條件所限，古代中醫(yī)對一類疾病進行幾十年的長期觀察非常困難，群體性的資料則更加匱乏。如今，現代醫(yī)學對疾病發(fā)病規(guī)律的研究，以及中醫(yī)近半個世紀的現代內科分科診療，讓中醫(yī)學能有條件對許多現代疾病尤其是慢性病進行完整、系統(tǒng)的診療研究，為現代中醫(yī)診療體系的重構提供了充足的條件。與此同時，先進的現代科技手段帶來了對疾病和醫(yī)藥的微觀化認識，中藥藥物成分、代謝過程和作用機制的揭示，也讓現代中醫(yī)本草體系的重構成為了可能。時至今日，中醫(yī)與現代醫(yī)學的碰撞交流已走過了百年歲月，中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展也翻開了嶄新的一頁。
通過“兩個重構”，我們可以在繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢的基礎上，充分汲取現代醫(yī)藥學研究成果，從中醫(yī)藥角度，對現代疾病重新進行系統(tǒng)的理法方藥量的認知，為形成中國特色的中西醫(yī)融合的新醫(yī)學奠定基礎，開辟道路。
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